|
Директору МБОУ ДО ДТ «Юность»
Т.С. Лобановой
от _____________________________
_______________________________
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять мою дочь/сына (нужное подчеркнуть)
1. Ф.И.О. ребенка _____________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________________
3. Образовательное учреждение _____________________________ класс ____ (д/с) № ___
4. Адрес проживания (населенный пункт, улица, № дома, квартиры, домашний телефон)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Свидетельство о рождении № __________ серия _________ от « » _________ ___ год
Кем выдано ________________________________________________________________
Для обучения по дополнительной общеобразовательной
программе________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Начало обучения __. . 2017 г. окончание обучения 31.05.20__ г.
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ)
Ф.И.О. ______________________________________________________________________
Место работы, занимаемая должность ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________________
Ф.И.О. ______________________________________________________________________
Место работы, занимаемая должность ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________________
С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, дополнительной общеобразовательной программой объединения и правилами внутреннего распорядка для обучающихся МБОУ ДО ДТ «Юность» ознакомлен (а).
Медицинскую справку о соответствии состояния здоровья ребёнка возможности заниматься хореографией предоставляю.
Разрешаю использовать персональные данные ребенка в рамках организации образовательного процесса.
« »________ 2017 г. _____________/________________________ /
дата заявления подпись расшифровка
